martes, 8 de abril de 2008

Pie doloroso


INTRODUCCIÓN

El pie puede ser asiento de procesos dolorosos de muy diversa índole: estructuras periarticulares (tendones, bursas, fascias), nervios periféricos, huesos, vasos, piel y tejido subcutáneo.

No hay que olvidar que en ocasiones el dolor del pie puede ser referido o irradiado de la columna lumbar, rodilla o de origen isquémico por enfermedad vascular periférica.
El diagnóstico clínico puede ser difícil debido a la gran cantidad de estructuras anatómicas presentes, lo que obliga al uso de técnicas de exploración complementarias: radiología simple, ecografía de partes blandas, resonancia magnética (RM) o electromiograma (EMG).

Una clasificación del pie doloroso, por zonas anatómicas, se detalla en la tabla 1.

Tabla 1. Clasificación del pie doloroso (por zonas anatómicas)


Síndromes dolorosos
posteriores
  • Tendinitis/rotura del tendón de Aquiles
  • Bursitis retrocalcánea
  • Bursitis subcutánea calcánea

Síndromes dolorosos
plantares

  • Fascitis plantar/bursitis subcalcánea
  • Síndrome doloroso de la almohadilla grasa del talón
  • Atrapamiento del nervio plantar

Síndromes dolorosos
mediales o internos

  • Tendosinovitis /rotura del tendón tibial posterior
  • Bursitis maleolar
  • Síndrome del túnel tarsiano

Síndromes dolorosos
laterales o externos

  • Tendosinovitis/rotura/luxación de tendones peroneos
  • Bursitis maleolar lateral

Síndromes dolorosos
anteriores y del antepié

  • Tendinitis/rotura del tibial anterior/herniación del músculo tibial anterior
  • Neuroma de Morton/neuroma de Joplin/síndrome del túnel tarsiano anterior
  • Hallaux valgus y juanete de sastre
  • Dedos de martillo
  • Metatarsalgia
  • Pies planos
  • Pie cavo

SÍNDROMES DOLOROSOS POSTERIORES (talón)

Tendinitis y rotura del tendón de Aquiles

  • El tendón de Aquiles puede inflamarse por microtraumatismos repetidos, por actividades deportivas (afectación más proximal) o por espondiloartropatías (afectación de la inserción distal, con frecuencia asociada a bursitis retrocalcánea). Clínicamente cursa con dolor y tumefacción local que aumenta con la dorsiflexión del pie. En el área peritendinosa se pueden asentar nódulos reumatoides, tofos o xantomas.
  • La ruptura del tendón de Aquiles puede ocurrir por una dorsiflexión forzada brusca y es más frecuente en pacientes con tendinitis o bursitis previa; también puede acontecer en pacientes en tratamiento con esteroides o quinolonas. La rotura total produce impotencia para la flexión plantar y el característico signo del hachazo.

Bursitis retrocalcánea y bursitis subcutánea calcánea

  • La bursitis preaquílea o retrocalcánea se sitúa entre calcáneo y el tendón de Aquiles. Puede coexistir con la tendinitis aquilea, lo que hace difícil el diagnóstico diferencial. Un tubérculo calcáneo posterior muy prominente (enfermedad de Haglund) puede predisponer a la aparición de una bursitis retrocalcánea resistente al tratamiento.
  • La bursitis subcutánea calcánea o bursitis del zapato se produce entre el tendón de Aquiles y el tejido celular subcutáneo debido a la presión del calzado.

SÍNDROMES DOLOROSOS PLANTARES

Fascitis plantar/bursitis subcalcánea

La inflamación de la fascia plantar puede ocurrir en las espondiloartropatías o de forma idiopática por microtraumatismos repetidos en la zona del talón.
La bursitis subcalcánea resulta difícil de diferenciar clínicamente de la fascitis plantar y se localiza próxima a la inserción de la fascia en el talón.
En ambos casos ocurre dolor con el apoyo plantar y sensibilidad a la palpación. A veces se produce proliferación perióstica del calcáneo que origina la formación de un espolón, típicamente visible en la radiografía (fig. 1).

Figura 1. Espolón calcáneo y aquíleo.

Síndrome doloroso de la almohadilla grasa del talón

Ocurre con más frecuencia en atletas, sobre todo en corredores de maratón, por rotura de los septos que compartimentalizan la grasa del talón. En el estudio ecográfico la fascia plantar no se observa inflamada.

Atrapamiento del nervio plantar

Produce dolor y parestesias en el calcáneo. La compresión se suele producir a nivel del ligamento calcáneo-escafoideo por alteraciones óseas o inflamación de estructuras adyacentes.

SÍNDROMES DOLOROSOS MEDIALES (internos)

Tendosinovitis/rotura del tendón tibial posterior

Puede deberse a sobrecarga mecánica o a enfermedad inflamatoria articular (ej. artritis reumatoide).
Aparece dolor y sensibilidad a la palpación detrás del maléolo interno, que empeora con los movimientos de eversión/inversión. La rotura es causa de pie plano progresivo por falta de sostén del arco plantar del pie.

Síndrome del túnel tarsiano

El nervio tibial posterior está comprimido y aparecen parestesias y dolor quemante en los dedos y la planta, irradiados a maléolo interno. Puede haber dolor a la percusión detrás de los maléolos internos (signo de Tinel positivo).

SÍNDROMES DOLOROSOS LATERALES (externos)

Tendosinovitis/rotura de tendones peroneos

Se produce sensibilidad localizada sobre el maléolo lateral y tumefacción asociada. A la exploración, se detecta dolor con la movilización activa en eversión o inversión forzada.
La ecografía permite el diagnóstico diferencial de tendosinovitis (inflamación del tendón y aumento de líquido en su vaina) y las roturas parciales o totales. También permite la exploración dinámica que evidencia la presencia de subluxaciones.
La RM permite el estudio de la tendosinovitis, pero es menos sensible en la detección de roturas parciales.

SÍNDROMES DOLOROSOS ANTERIORES (antepié)

Tendinitis/rotura del tibial anterior

La inflamación del tendón del músculo tibial anterior es menos frecuente que la lesión de los tendones retromaleolares; produce dolor, especialmente con la flexión dorsal y la pronación/supinación.
El vientre muscular del tibial anterior puede herniarse por una lesión de la fascia anterior que lo fija a la tibia, lo que produce una tumoración con la movilidad activa y en ocasiones dolor.

Neuromas interdigitales

  • El neuroma de Morton es una neuropatía por atrapamiento del nervio interdigital, normalmente en el tercer espacio interdigital, que produce fibrosis perineural y cursa con parestesias y dolor quemante en el cuarto dedo. Suele haber dolor a la palpación entre la tercera y la cuarta cabezas metatarsianas. Ocurre por microtraumatismos repetidos debidos a mal apoyo plantar.
  • El neuroma de Joplin se produce por compresión del nervio interdigital en la cabeza del primer metatarsiano (dedo gordo).

Hallaux valgus y juanete de sastre

Producidos, respectivamente, por la desviación lateral de la 1.ª articulación metatarsofalángica (dedo gordo) y de la 5.ª metatarsofalángica (dedo pequeño).
Originan la aparición de una neobursa (juanete) que causa dolor y tumefacción.
Pueden ser primarios (más en mujeres) o secundarios (artrosis, artritis reumatoidea).

Dedos de martillo

Existe una hiperflexión de las articulaciones interfalángicas proximales, con más frecuencia en el segundo dedo. Se pueden formar neobursas sobre dichas articulaciones por el roce con el calzado.
Pueden ser congénitos o adquiridos por uso de calzado inadecuado.

Metatarsalgia

Existe dolor en las partes blandas adyacentes a las cabezas de los metatarsianos por aplanamiento del arco plantar anterior (transversal) y debilidad de los músculos intrínsecos del pie, que originan una mala distribución del peso sobre el antepié.
En ocasiones se pueden formar neobursas en la cara plantar de las cabezas de los metatarsianos y, más frecuentemente, callosidades superficiales.
Las causas son múltiples, aunque las más comunes son el uso de tacones altos y el hallux valgus. Existe dolor con el apoyo del pie y dolor a la palpación sobre las cabezas metatarsianas.

Pies planos

  • A menudo son asintomáticos, pero pueden provocar cansancio de los músculos del pie y dolor al caminar o estar en bipedestación de forma prolongada.
  • Existe una pérdida del arco longitudinal medial del pie y suele haber una deformidad del calcáneo en valgo (hacia fuera).
  • Su severidad se valora con el podograma, al visualizar la huella plantar (fig. 2).
  • Con frecuencia es hereditario y también se asocia al síndrome de hipermovilidad.

Pie cavo

  • Puede ser asintomático o producir clínica: cansancio y dolor del pie, sensibilidad a la palpación sobre las cabezas metatarsianas, formación de callosidades.
  • Se produce por un arco medial del pie muy elevado que origina acortamiento de los ligamentos y tendones extensores, causando hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángicas e hiperflexión de las interfalángicas proximales, lo que hace que los dedos adquieran un aspecto en forma de garra.
  • La fascia plantar también puede estar contraída y puede haber formación de neobursas o callosidades sobre las interfalángicas proximales de los dedos.
  • Su severidad se valora con el podograma, al visualizar la huella plantar (fig. 2).

    Figura 1. Huellas plantares: normal (centro), pie plano (izquierda) y pie cavo (derecha).

    OTRAS CAUSAS

    Otras etiologías de dolor en pies y tobillos quedan reflejadas en la tabla 2.

    Tabla 2. Etiologías del dolor en pies y tobillos


    Enfermedades reumáticas
    • Gota
    • Artritis reumatoidea
    • Espondiloartropatías: artritis psoriásica, enfermedad de Reiter, artritis reactivas

    Enfermedades óseas

    • Artrosis: huesos del tarso y 1.ª metatarsofalángica (hallux rigidus)
    • Osteonecrosis/osteocondritis en niños y adolescentes: escafoides tarsiano (Khöler), cabeza del 2.º metatarsiano (Freiberg) o calcáneo (Sever)
    • Fractura de la marcha, de estrés o fatiga (2.º, 3.º o 4.º metatarsianos)
    • Osteomielitis

    Origen vascular

    • Arteriales: isquemia aguda/crónica
    • Venosas: varices, tromboflebitis, trombosis
    • Linfáticas: linfangitis, linfedema

    Origen neurológico

    • Ciática L5-S1
    • Polineuropatías
    • Distrofia simpático refleja

    Procesos cutáneos

    • Callosidades y clavos
    • Verruga plantar
    • Uña incarnata

    TRATAMIENTO (síndromes dolorosos de partes blandas del pie)

    • Es fundamental asegurar un apoyo adecuado del pie mediante la utilización de calzado adecuado y la corrección de las deformidades subyacentes (cavo, plano, valgo, varo) con el uso de plantillas adecuadas.
    • Luchar contra el sobrepeso es también muy importante para evitar el aplanamiento de los arcos plantares y la sobrecarga mecánica que secundariamente sufren las estructuras blandas.
    • Las tendinitis, bursitis y fascitis plantares se tratan inicialmente con AINE orales (diclofenaco o similares durante 7-14 días) y con infiltración esteroidea en caso de ausencia de respuesta.
    • Si procede, se realizará aspiración y estudio del líquido sinovial de la bursa o vaina sinovial, para descartar la presencia de infección asociada.
    • La inmovilización en general no es necesaria, aunque es aconsejable el reposo relativo (evitar en lo posible la deambulación y las actividades desencadenantes del dolor).
    • La rehabilitación puede proporcionar analgesia (p. ej., los ultrasonidos, la termoterapia), y la fisioterapia ayuda a la recuperación funcional mediante el fortalecimiento de los músculos intrínsecos del pie (ejercicios de agarre) y de la pierna.
    • Pueden fabricarse ortesis de descarga (para fascitis plantar o metatarsalgia), plantillas para alineamiento del eje del pie (pie plano/cavo) o protectores del roce (dedos en martillo o en garra). Si las deformidades son complejas puede ser necesario el uso de calzado ortopédico a medida.
    • El tratamiento quirúrgico se reserva para casos resistentes al tratamiento conservador, roturas tendinosas totales, deformidades óseas que originan neobursas o tendosinovitis (hallux valgus, osteofito retromaleolar).
    • El neuroma de Morton se trata con ortesis, infiltración esteroidea o cirugía.

    BIBLIOGRAFIA

    • Lience E. Esquemas clínico-visuales en reumatología. Barcelona: Ediciones Doyma; 1985.
    • Manual de enfermedades reumáticas de la Sociedad Española de Reumatología (SER) 3.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana SA; 2000.
    • Vischer TL. Dolor en reumatología: una guía para el médico general. Barcelona: GRASS Ediciones; 1986.
    • Medicina geriátrica. com.ar Pie doloroso http://www.medicinageriatrica.com.ar/viewnews.php?id=EEAAlFEEpFDngPkHyn 2008



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